Форма записи на онлайн-консультацию

Все данные надёжно передаются и хранятся, благодаря подключенным сертификатам безопасности. Полная конфиденциальность предоставленной информации гарантирована.

Согласие на обработку персональных данных

Я соглашаюсь на сбор, обработку и хранение моих персональных данных.

Обращение

Первичное Повторное

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ И ФАЙЛЫ

Подтвердите почту

Телефон на котором есть WhatsApp/Viber/Telegram

Приложите файлы (xlsx, docx, pdf, txt):

максимальный размер одного фала не более 5MB.
максимальное количество файлов не более 20 шт.

фото — портрет, без макияжа, волосы должны быть убраны
фото в полный рост, желательно в нижнем белье, если нет такой возможности, то в облегающей одежде, чтобы были видны контуры тела
фото языка утром, до читки зубов
фото поражённых участков кожи, если имеются
результаты обследований за последние 6 мес., анализы за последние 3 мес., врачебные заключения и т.д.

Дата рождения

Семейное положение:

Холост/Не замужем Женат/Замужем Разведён/Разведена Вдовец/Вдова

Характер работы

Дети:

Хобби/Увлечения

Текущие жалобы

Когда появились первые симптомы, продолжительность от начала жалоб до обращения

Есть ли связь жалоб с какими – то событиями (переезд, смена климата, после стресса, после приёма препаратов и т.д.)

Имеющиеся заболевания, выставленные ранее диагнозы

Какие исследования и какое лечение проводилось, какие были результаты

Как часто бывает обострение

Операции, травмы, инвалидность

Чем болели в детстве

Болезни родителей, имелись ли схожие симптомы, жалобы у кровных родственников

Аллергические реакции, на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п. Характер проявлений при развитии аллергии.

Принимаемые лекарства/БАД/витамины, любые препараты

Ночное мочеиспускание

Приходится ли сдерживать естественные нужды: дефекация, мочеиспускание, газы, отрыжку, чихание, семяизвержение

Неприятный запах пота

Отёки: лицо, под глазами, всё тело или конечности, в какое время суток

Сон в течении дня

Изменение веса за последние 6 мес. – год.

ПИТАНИЕ И ПИЩЕВАРЕНИЕ

Сколько раз в день и в какое время принимаете пищу

Завтрак (укажите продукты, блюда)

Обед (укажите продукты, блюда)

Ужин (укажите продукты, блюда)

Перекусы (укажите продукты, блюда)

Питание вегетарианское или мясное

Придерживаюсь диеты, определённого питания

Какой вкус во рту утром (горький, кислый, сладкий, привкус металла, нет определенного вкуса)

Клонит ли Вас в сон после еды

Неприятный запах изо рта

Нелюбимые или неупотребляемые продукты

ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

ПМС, как он проявляется (болезненность и увеличение объёма молочных желёз, отёки, смена настроения, мигрень, головокружение, боли в спине и суставах т.д.)

Приём противозачаточных средств, контрацепция

Трудности с зачатием, вынашиванием

Беременность, сколько месяцев

Аборты, выкидыши, невынашивание беременности

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Режим сна: подъём и отход ко сну, ночные пробуждения

Питьевой режим: сколько выпиваете воды и жидкости в общем в течении дня

Привычки/зависимости сейчас и ранее

Как предпочитает проводить свободное время: творчество, активность, сон, лёжа на диване и т.д.

Отношение к религии/конфессия: верующий, атеист, своё мнение на этот счёт, никак не отношусь или другое

Оцените каждую сферу вашей жизни по 5 бальной шкале, где 1 – полностью недоволен, 2 – во многом недоволен, 3 – наполовину доволен, 4 – во многом доволен, 5 – полностью доволен

Отметьте те события, которые происходили в вашей жизни за последний год

Как Вы справляетесь со стрессом: еда, алкоголь, сигареты, сон, физическая активность, разговор по душам и т.д.

ТЕСТ И ДНЕВНИК

Вам предлагается заполнить тест на определение конституции – Пракрити и текущего состояния дош – Викрити. Скачайте файл в формате Excel, заполните его и сохраните, прикрепите файл ниже xlsx, docx, pdf, txt.

Для тех, кто проходит консультированиe по подбору индивидуального питания, дополнительно к тесту, Вам предлагается вести дневник питания и режима в течении 7 дней. Для этого Скачайте дневник, после заполнения прикрепите его ниже xlsx, docx, pdf, txt.

Ayur Healing

Ayur Healing

Форма записи на онлайн-консультацию

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНСУЛЬТАЦИЙ

Информация

Обо мне

Аюрведа

Консультации

Контакты

Услуги

Исцеление через Аюрведу

Индивидуальный подбор питания

Психосоматическое консультирование

Контакты

Telegram: @ayur_healing

E-mail: [email protected]

Instagram: @postcovid.doc

Ayur Healing

2021 © Все права защищены

filandor.com

Запись на консультацию

Свяжусь с вами в ближайшее время